BETEGEKNEK

Refluxbetegség

   
2010, Április 9. 13:41

 A gastroesophagealis reflux betegség (GERD) az egyik leggyakoribb emésztőrendszert érintő megbetegedés. Felmérések szerint a lakosság 15%-a hetente tapasztal gyomorégést, savas regurgitációt, 7%-uk naponta. A panaszok oka a nyelőcső-gyomor átmenet (cardia) elégtelen záródása, aminek következtében a savas gyomortartalom a nyelőcsőbe áramlik (regurgitál).
Normál körülmények között a nyelőcső utolsó szakaszán található simaizom gyűrű (lower oesophageal sphincter, LES) megfelelő tónusa, és a nyelőcső-gyomor átmenet által bezárt szög biztosítja, hogy a savas gyomortartalom ne áramoljon a sav ellen védtelen nyelőcsőbe (antireflux mechanizmus). Regurgitációt elősegíti, ha a gyomor telt, vagy magas az hasűri nyomás (elhízás, terhesség, szoros ruházat).
A nyelőcső nyálkahártya károsodásának mértéke függ a regurgitáló gyomorbennék mennyiségétől, a regurgitációk gyakoriságától, és a nyelőcső perisztaltikától. A savas gyomortartalom a garatba, gégébe, légcsőbe is bejuthat, ez az oka a GERD-ben gyakran jelentkező légúti panaszoknak.
Reflux oesophagitis (nyelőcsőgyulladás) alakul ki, ha a károsító tényezők (sav, pepszin) hatására a nyelőcső nyálkahártya károsodik, gyulladásos sejtek szűrik be, a hámban fokozódik a regeneráció, az osztódó sejtek száma. Enyhébb esetben makroszkóposan foltokban pír látható a nyálkahártyán (nem erozív reflux betegség, NERD), súlyosabb esetben vörhenyesség, felrakódások, apró felszínes fekélyek jelzik a nyálkahártya károsodását (erozív refluxbetegség). Nem kezelt, vagy későn kezelt esetekben a gyulladás következtében heges szűkületek alakulhatnak ki. A GERD súlyos szövődménye, ha a nyálkahártya kóros hámmal regenerálódik, és kialakul az ún. Barrett oesophagus (rákelőző állapot).
A legjellemzőbb tünetet, a kellemetlen gyomorégést a károsodott nyelőcső nyálkahártya sav okozta irritációja okozza. A panasz gyakran áll atípusos mellkasi fájdalom hátterében. Heges szűkületre utal a nyelészavar. Ha a nyelészavar rövid idő alatt, más tünetekkel kísérve jelentkezik (indokolatlan fogyás), gondolni kell a Barrett oesophagus talaján kialakult nyelőcsődaganatra is. A GERD-ben szenvedő betegek nagy része panaszmentes, vagy panaszai ellenére későn fordul orvoshoz.
A diagnózis többnyire az anamnézis alapján felállítható. Ezt megerősíti, ha a beteg panaszai egy hetes protonpumpa-gátló (PPI) kezelésre megszűnnek. Ha a beteg panaszai a terápia ellenére fennállnak, vagy szövődményes esetről van szó, indokolt diagnosztikus vizsgálatok elvégzése. A nyelőcső nyálkahártya károsodása endoszkópos módon igazolható, melynek során szövettani mintavételre is lehetőség adódik (gyulladás igazolása, Barrett nyelőcső kizárása). A kontrasztanyagos nyelésvizsgálat (báriumpép) csak a súlyos elváltozásokat mutatja ki.
Ugyanakkor, NERD-ben az oesophagoszkópia gyakran nem diagnosztikus, ezekben az esetekben a nyálkahártya makroszkóposan sokszor ép. Az ún. Bernstein teszt során a nyelőcső nyálkahártyára a gyomorsavval ekvivalens erősségű sósavat csepegtetnek. A diagnózist alátámasztja, aha a teszt során a betegnél fellép a jellegzetes gyomorégés. Lehetőség van a refluxos epizódok időtartamának és gyakoriságának regisztrálására 24 vagy 48 órás nyelőcső pH monitorizálással. A vizsgálatot elsősorban atípusos tünetek fennállásakor alkalmazzák (köhögés, krákogás, mellkasi fájdalom).
A kezelés célja a panaszmenetesség elérése, a sérült nyelőcső hám gyógyítása, és a szövődmények megelőzése. Enyhe esetekben életmódbeli változtatás, hajlamosító tényezők eliminálása (testsúlycsökkentés, nagy párnával alvás, dohányzás abbahagyása, alkohol-, csokoládé-, kávéfogyasztás mérséklése) ajánlott. Savszekréciót gátló gyógyszerek a H2 blokkolók (cimetidine 300 mg, ranitidine 150 mg, famotidine 20 mg, nizatidine 150 mg), és a PPI-k. Utóbbi gyógyszercsoport tanulmányok alapján hatékonyabb, szélesebb körben alkalmazott gyógyszercsoportnak bizonyult.
A PPI omeprasol (20 mg/nap), lansoprasol (30 mg/nap), pantoprasol (40 mg/nap), esomeprasol (40 mg/nap), rabeprasol (20 mg/nap) 8 hetes terápia a betegek 90%-ban gyógyítja az erozív oesophagitist. Ugyanakkor, a terápia megszűntetésekor a betegek 80%-nak kiújulnak panaszai, ami a PPI terápia hosszútávú alkalmazását indokolja. Újabb tanulmányok szerint a tartós PPI terápia miatt növekedett szérum gasztrin szint egy fajta „PPI-függést” indukál, és a terápia szüneteltetésével az emelkedett gasztrin szérum koncentráció miatt (a gasztrin a savszekréciót fokozza) a savszekréció a terápiát megelőző szinthez képest jelentősen fokozódik (rebound effektus).
Ma, amikor a PPI kezelés az alapellátásban is széles körben elérhető a háziorvosi gyakorlatban, egyre gyakrabban találkozunk évek óta folytatott agresszív gyógyszeres kezeléssel. Utobbi gyógyszerfüggéshez vezet és hosszú távon mégis saváttörés okozta rossz közérzet, visszatérő és kezelésre rezisztens panaszok jellemzik. Saját gyakorlatunkban a kezelés célja a szövődménymentes esetekben az életmód-váltás mellett fokozatosan elhagyott gyógyszerek nyomán a teljes gyógyszermentesség melletti tünet és panaszmentesség elérése.
Szövődményes esetekben (heges szűkület, Barett nyelőcső) eszközös beavatkozás (endoszkópos dilatácio, mucosectomia), ill. általában hosszú távú tartós gyógyszeres kezelés szükséges. Tartósan fennálló panaszok esetén a nyelőcső-gyomor átmenet sebészi korrekciója megfontolandó (anti-reflux műtét, fundoplicatio). Különösen azoknál a betegeknél ajánlott, akik klasszikus GERD-ben szenvednek, jól reagálnak PPI terápiára, és jó nyelőcső perisztaltika mellett a LES csökkent tónusa igazolható. A szövődménnyel nem járó esetek sebészi megoldása nem ajánlott, vagy speciális megfontolásokat kíván.